Formulario de Consentimiento

Yo, _____________________________________, doy mi permiso a LISMEY ALONSO para actuar como agente o corredor de
seguros de salud para mí y para toda mi familia, si corresponde, con el fin de inscribirme en un plan de salud calificado que se ofrece en
el Mercado facilitado por el gobierno federal. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo al agente mencionado anteriormente a
ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o
más de los siguientes:

Buscar una aplicación de Marketplace existente;
Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas
gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las
primas del Mercado;
Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o
Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado.

Entiendo que el agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII, por sus siglas en inglés) para fines
distintos a los enumerados anteriormente. El agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura cuando recopile,
almacene y use mi PII para los fines mencionados anteriormente.

Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado será verdadera
según mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi agente
más allá de lo que se requiere en la solicitud para propósitos de elegibilidad e inscripción.

Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier
momento notificando al agente por escrito o comunicándome directamente con él. El agente proporcionará más instrucciones sobre los
pasos necesarios para rescindir el consentimiento.

Nombre del agente de escritura principal: LISMEY ALONSO
Número de teléfono: +17865380253
Dirección de correo electrónico: lismeyseguros@gmail.com

Nombre del contacto principal del hogar y/o representante autorizado: ______________________
Número de teléfono: ______________________
Dirección de correo electrónico: ______________________
Fecha: ______________________

Aviso de Privacidad: La información contenida en este documento es confidencial y está destinada únicamente para el uso de la persona o entidad a quienva dirigida. Este documento puede contener material privilegiado o protegido de divulgación según la ley aplicable. Si usted no es el destinatario o la persona responsable de la entrega al destinatario, (1) tenga en cuenta que cualquier uso, difusión, reenvío o copia de este documento ESTÁ ESTRICTAMENTE PROHIBIDO; y (2) notificar al remitente inmediatamente por teléfono y destruir el documento inmediatamente.
Fecha:
Nombre:
Firma:

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